• Глава 5. Страховой случай и страховая выплата

Статья 17. Страховой случай и определение размера страховой выплаты

1. Страховым случаем признаются следующие события, наступившие после вступления договора обязательного страхования туриста в силу:

1) несчастный случай, произошедший на территории страхования, приведший к смерти застрахованного либо причинению вреда его здоровью.

Под несчастным случаем понимается внезапное, непредвиденное, непреднамеренное, внешнее событие или воздействие в отношении застрахованного;

2) внезапное острое заболевание, резкое ухудшение состояния здоровья и (или) обострение хронического заболевания, требующие оказания застрахованному экстренной и неотложной медицинской помощи для предотвращения существенного вреда здоровью или устранения угрозы жизни.

2. Размер страховой выплаты определяется страховщиком исходя из суммы фактических расходов застрахованного на основании документов, подтверждающих эти расходы, представленных застрахованным либо ассистанс компанией.

Статья 18. Условия и порядок осуществления страховой выплаты

1. Требование о страховой выплате к страховщику предъявляется в письменной форме, в том числе посредством интернет-ресурса страховщика в соответствии с нормативным правовым актом уполномоченного органа, застрахованным либо ассистанс-компанией при предоставлении ассистанса застрахованному с приложением документов, необходимых для осуществления страховой выплаты.

По требованию страховщика заявитель обязан представить оригиналы документов страховщику, необходимых для осуществления страховой выплаты, за исключением документов, имеющихся в электронной форме в базах данных и (или) информационных системах государственных органов, доступ к которым имеет страховщик.

2. К заявлению о страховой выплате предъявляются следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность, или паспорт застрахованного с отметками структурного подразделения территориального подразделения Пограничной службы Комитета национальной безопасности Республики Казахстан о пересечении Государственной границы Республики Казахстан и (или) документа, являющегося основанием пребывания застрахованного на территории страхования;

2) оригинал или нотариально заверенная копия документа, подтверждающего факт наступления страхового случая и размер вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного, в том числе:

медицинские документы с указанием адреса и контактных данных медицинского учреждения и врача, содержащие сведения о дате обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья застрахованного в момент обращения за медицинской помощью, диагнозе, назначении (рецепт) врача, о проведенных медицинских манипуляциях и предоставленных лекарственных средствах с разбивкой по количеству, дате и стоимости;

документы, подтверждающие факт оплаты медицинских и иных услуг, оказанных застрахованному вследствие наступления страхового случая, с указанием суммы, валюты, даты оплаты;

документы, подтверждающие факт оплаты товаров и услуг (товарные чеки, счета-фактуры, квитанции об оплате и иные документы) с указанием их наименования, количества и стоимости;

медицинские документы по установлению факта употребления психоактивного вещества и состояния опьянения застрахованного представляются при несчастном случае;

документы правоохранительных, судебных и иных компетентных органов, подтверждающие факт несчастного случая и обстоятельства его происшествия, представляются при несчастном случае;

копия свидетельства или уведомление о смерти, заключение судебно-медицинской экспертизы или протокол патологоанатомического вскрытия представляются в случае смерти застрахованного;

документы, подтверждающие аннулирование или обмен проездных документов (билеты, посадочные талоны), отказ от забронированного в гостинице номера, а также других туристских услуг, предоставленных застрахованному, за неиспользованную часть срока пребывания за рубежом представляются при вынужденным более длительном сроке нахождения в стране (месте) временного пребывания либо досрочном возвращении на территорию Республики Казахстан вследствие наступления страхового случая;

проездные документы (билет, посадочные талоны) - при транспортировке несовершеннолетних детей и (или) близких родственников застрахованного;

документы, подтверждающие осуществление телефонных звонков, сообщений страховщику и ассистанс компании по номерам телефонов, указанным в страховом сертификате или страховом полисе;

документы, подтверждающие расходы, связанные с принятием мер по предотвращению и уменьшению убытков;

документы, подтверждающие личность и права выгодоприобретателя, - при необходимости.

3. Страховщик, принявший документы, обязан выдать заявителю справку с указанием полного перечня представленных документов и даты их принятия.

В случае отправки заявителем заявления о страховой выплате электронным способом страховщик может представить ему данную справку в электронной форме.

4. При осуществлении страховой выплаты страховщик не вправе требовать от застрахованного (выгодоприобретателя) принятия условий, ограничивающих его право требования к страховщику.

5. Выгодоприобретателем является лицо, определенное застрахованным, а в случае гибели застрахованного - его наследники.

6. Страховая выплата производится страховщиком путем:

возмещения расходов застрахованного вследствие наступления страхового случая и получения застрахованным медицинской помощи в экстренном случае без уведомления об этом ассистанс компании по уважительным причинам не позднее пятнадцати рабочих дней со дня получения им документов, предусмотренных пунктом 2 настоящей статьи;

оплаты стоимости оказанных медицинским и иным учреждением услуг застрахованному по согласованию с ассистанс компанией в порядке, установленном нормативным правовым актом уполномоченного органа.

7. В случаях, когда размер страховой выплаты оспаривается сторонами договора обязательного страхования туриста или выгодоприобретателем, страховщик обязан осуществить страховую выплату в той ее части, которая не оспаривается ни одним из указанных лиц, в течение срока, установленного пунктом 6 настоящей статьи.

Оспариваемая часть страховой выплаты должна быть выплачена страховщиком в течение трех рабочих дней со дня вступления в законную силу определения суда о мировом соглашении или решения суда по данному спору, если судом решение не обращено к немедленному исполнению.

8. Требование о страховой выплате за вред, причиненный в период действия договора обязательного страхования туриста, может быть предъявлено страховщику в течение трех лет с момента наступления страхового случая.

9. При несвоевременном осуществлении страховой выплаты страховщик обязан уплатить застрахованному (выгодоприобретателю) неустойку в порядке и размере, которые установлены Гражданским кодексом Республики Казахстан (Общая часть).

Статья 19. Право обратного требования к лицу, причинившему вред

К страховщику, осуществившему страховую выплату, переходит в пределах выплаченной суммы право обратного требования к лицу, виновному в причинении вреда жизни и здоровью застрахованного.

Статья 20. Основания освобождения страховщика от осуществления страховой выплаты

1. Страховщик вправе полностью или частично отказать в осуществлении страховой выплаты, если страховой случай произошел вследствие:

1) умышленных действий застрахованного, направленных на возникновение страхового случая либо способствующих его наступлению;

2) действий застрахованного, признанных в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан, умышленными уголовными или административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем.

2. Основанием для отказа страховщика в осуществлении страховой выплаты может быть:

1) получение застрахованным соответствующего возмещения убытка от лица, виновного в причинении убытка;

2) исключен в соответствии с Законом от 29.12.14 г. N 269-V

3) обстоятельства непреодолимой силы;

4) непредставление застрахованным страховщику документов, прилагаемых к заявлению о страховой выплате в полном объеме в соответствии с пунктом 2 статьи 18 настоящего Закона, за исключением документов по каждому отдельному страховому случаю, которые представляются исходя из фактически понесенных расходов;

5) осуществление страховщиком страховой выплаты в размере страховой суммы;

6) основания, предусмотренные подпунктами 1) и 2) пункта 1 статьи 839 Гражданского кодекса Республики Казахстан.

2-1. Помимо оснований, предусмотренных в пунктах 1 и 2 настоящей статьи, страховщик освобождается от осуществления страховой выплаты в случаях:

1) занятий застрахованным профессиональным спортом;

2) события, наступившего вследствие нахождения застрахованного в состоянии тяжелой степени алкогольного опьянения, а также наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев:

употребления лекарственных средств по предписанию лечащего врача;

вынужденного употребления наркотических, токсических веществ либо насильственного их введения, установленного правоохранительным органом и (или) судом;

3) добровольного отказа застрахованным от медицинской транспортировки из страны (места) временного пребывания в Республику Казахстан или выполнения предписаний лечащего врача, полученных застрахованным в связи с обращением по страховому случаю.

3. Исключен в соответствии с Законом от 29.12.14 г. N 269-V

4. При наличии оснований для отказа в страховой выплате страховщик обязан в течение семи рабочих дней со дня получения документов, предусмотренных статьей 18 настоящего Закона, направить лицу, подавшему заявление о страховой выплате, соответствующее решение о полном или частичном отказе в страховой выплате в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа и уведомлением о праве страхователя (застрахованного, выгодоприобретателя) обратиться к страховому омбудсману для урегулирования разногласий с учетом особенностей законодательства Республики Казахстан.

5. Страховщик не вправе отказать в страховой выплате по основаниям, не предусмотренным настоящей статьей.

Статья 20-1. Особенности урегулирования споров по обязательному страхованию туриста

1. При наличии спора, возникающего из договора обязательного страхования туриста, страхователь, застрахованный (выгодоприобретатель) вправе:

направить страховщику (в том числе через филиал, представительство, интернет-ресурсы страховщика) письменное заявление с указанием требований и приложением документов, подтверждающих его требования, либо направить заявление страховому омбудсману (напрямую страховому омбудсману, в том числе через его интернет-ресурс, либо через страховщика, в том числе через его филиал, представительство, иное обособленное структурное подразделение, интернет-ресурс) или в суд для урегулирования споров, возникающих из договора обязательного страхования туриста, с учетом особенностей, предусмотренных Законом Республики Казахстан "О страховой деятельности".

2. Страховщик при получении от страхователя, застрахованного (выгодоприобретателя) заявления в течение пяти рабочих дней рассматривает и предоставляет письменный ответ с указанием дальнейшего порядка урегулирования спора.

3. В случае обращения страхователя, застрахованного (выгодоприобретателя) к страховому омбудсману страховщик обязан по запросу страхователя, застрахованного (выгодоприобретателя), страхового омбудсмана представить документы, относящиеся к рассмотрению и разрешению спора, в течение трех рабочих дней с даты получения запроса.