Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ
Начальнику __________________
территориального органа Министерства
труда и социальной защиты населения
Начальнику _____________________________
районного (городского) отдела
социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне специальное государственное пособие как
(указать вид, категорию)
----------T---T---T---T---T---T---
¦Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---+---+---+---+---+---+
¦Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---+---+---+---+---+---+
¦Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+---+---+---+---+---+----
Дата
рождения ______________________________________ г.
Адрес _________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность __________________________
(указать вид документа)
Серия ________ Номер _________ кем выдано ________________________
СИК ___________________________
номер _________________________
л/счета
Получаю пенсию, государственное социальное пособие по
инвалидности, по случаю потери кормильца, по возрасту,
государственное специальное пособие
Получаете ли Вы специальное государственное пособие по иному
основанию ________________________________________________________
(нет, да; если да, то указать по какому основанию)
(нужное подчеркнуть)
В случае утраты основания для получения пособия обязуюсь в
10-дневный срок сообщить об этом в уполномоченный орган по
назначению пособия
Дата _____________________________________
Подпись __________________________________
Заявление принято ________________________
Подпись __________________________________
