Приложение 7. АКТ расследования несчастного случая, происшедшего в пути следования на работу или с работы (не связанного с производством)
Утверждаю
Работодатель ______________
(подпись, ф.и.о.)
"____"_________ 200 __ г.
Место печати
АКТ N ____
расследования несчастного случая, происшедшего
в пути следования на работу или с работы
(не связанного с производством)
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
2. Место работы (организация) _______________________________
3. Должность (профессия) ____________________________________
4. Случай произошел в ___ час ___ числа ____ месяца 200___ г.
5. Причины и обстоятельства несчастного случая:
(указать, где произошел случай, был ли пострадавший в момент
получения травмы в состоянии алкогольного и наркотического
опьянения, источник сообщения о несчастном случае: органы полиции,
организации здравоохранения и другие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. В какой организации здравоохранения (адрес) и когда была
оказана первая медицинская помощь (дата и время суток) ___________
7. Характер повреждения _____________________________________
8. Когда и кем было проведено расследование несчастного
случая ___________________________________________________________
9. Меры, предложенные комиссией, по недопущению подобных
случаев __________________________________________________________
Ф.И.О., подписи членов комиссии
Дата "____"_______ 200 ___ г.
