Приложение 3. Акт специального расследования несчастного случая
АКТ
специального расследования несчастного случая,
происшедшего
"____" ______ 200 __ г. в ___ ч. мин. с работником (ами)
__________________________________________________________________
(наименование организации (п. 1 ст. 9 Закона "О труде в РК"),
Ф.И.О. пострадавшего (их)
Комиссия, назначенная _______________________________________
(название уполномоченного
__________________________________________________________________
государственного органа по труду или решения Правительства РК)
в составе председателя ___________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
и членов комиссии: _______________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)
произвела в период с "____" по "____" _____________ 200 ___ г.
специальное расследование данного несчастного случая и составила
настоящий акт.
1. Сведения о пострадавшем (их):
---------T--------T----------T---------T-------------T-------------¬
¦Фамилия,¦Год ¦Профессия,¦Стаж ¦Даты ¦Сведения о ¦
¦имя, ¦рождения¦должность ¦работы по¦инструктажей:¦членах семьи,¦
¦отчество¦ ¦ ¦профессии¦вводный, ¦находящихся ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторный, ¦на иждивении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проверки ¦пострадавшего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦знаний ¦ ¦
L--------+--------+----------+---------+-------------+--------------
2. Характеристика предприятия, участка, места работы
Следует дать краткую характеристику производственного
объекта, места, где произошел несчастный случай, указать, какие
опасные и вредные производственные факторы могли воздействовать на
пострадавшего.
Если несчастный случай произошел в результате аварии на
объекте, в акт включаются дополнительно:
характеристика производственных объектов и подъемных
сооружений - наименование и тип объекта, его основные параметры,
заводской номер, завод - изготовитель, год изготовления и
установки, даты последнего освидетельствования и обследования, а
также назначенный срок освидетельствования;
данные о категории и характере аварии;
данные о потерях продукции (в натуральном выражении и в
тенге), об убытке, причиненном аварией (в тенге).
3. Обстоятельства несчастного случая
Необходимо указать, что предшествовало несчастному случаю,
как протекал процесс труда, кто руководил этим процессом, описать
действия пострадавшего (их) и других лиц, связанных с несчастным
случаем, изложить последовательность событий.
Назвать опасный (вредный) производственный фактор, машину,
инструмент или оборудование, явившиеся причиной травмы.
4. Причины несчастного случая
Следует указать основные технические и организационные
причины несчастного случая, изложить, какие конкретно требования
законодательства о труде, должностных инструкций, правил по охране
труда, норм и инструкций по безопасному ведению работ нарушены
(дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), а
также нарушения государственных стандартов, указать, какие опасные
и вредные производственные факторы превышали допустимые нормы и
уровни.
5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая,
предложенные комиссией
Мероприятия по устранению причин несчастных случаев должны
состоять из мер по устранению причин несчастного случая и
предупреждения повторного возникновения подобного происшествия.
Они могут быть изложены в виде таблицы по прилагаемой форме:
---------------------T-------------------T------------------------¬
¦Мероприятия ¦Срок исполнения ¦Исполнитель ¦
+--------------------+-------------------+------------------------+
L--------------------+-------------------+-------------------------
6. Выводы комиссии о связи несчастного случая
с производством и о лицах, допустивших нарушения
трудового законодательства
В этом разделе фиксируются выводы комиссии:
1) о связи данного несчастного случая с производством и о
необходимости составления акта по форме Н-1;
2) о степени вины пострадавшего работника и работодателя,
исходя из причин несчастного случая;
3) Ф.И.О., должность, профессия лиц, ответственных за
действия или бездействие, которые привели к несчастному случаю, с
указанием статей, параграфов, пунктов законодательных и
нормативных правовых актов, утвержденных в установленном порядке и
не соблюденных ими;
4) сведения о встречах членов комиссии с пострадавшими или
членами их семей, которым разъяснены их законные права на
социальную защиту в соответствии с действующим законодательством.
В заключительной части акта специального расследования дается
перечень прилагаемых материалов.
Председатель комиссии _______________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата)
Члены комиссии ______________________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата)
