Правила Правительства от 03.03.2001 N 326 "ПРАВИЛА РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И ИНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ, СВЯЗАННЫХ С ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ". Приложение 5. Протокол опроса очевидцев несчастного случая и лиц, причастных к нему
Приложение 5. Протокол опроса очевидцев несчастного случая и лиц, причастных к нему
ПРОТОКОЛ
опроса очевидцев несчастного случая и лиц,
причастных к нему, происшедшего
"___" _______ 200___ года в "___" час. "___" мин.
в ___________________________________________________________
(наименование объекта организации)
с ___________________________________________________________
(Ф.И.О. и специальность пострадавшего)
Фамилия _____________ Имя __________ Отчество ______________
Год рождения ____________________ Образование _______________
Должность _______________________ Стаж работы _______________
(по данной профессии)
Домашний адрес ______________________________________________
Вопрос: _____________________________________________________
Ответ: _____________________________________________________
Опрос проведен "____" ________ 200__ года.
(Место штампа
госинспектора или организации) Ф.И.О., подписи членов комиссии
или лица, проводивших(его) опрос.
1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________