Приложение 3. Сведения об учредителе (физическом лице)

СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЕ
(физическом лице)

__________________________________________________________________
     (Наименование страховой (перестраховочной) организации)
  1. Учредитель __________________________________________________
                              (Фамилия, имя, отчество)
  2. Дата рождения _______________________________________________
  3. Гражданство _________________________________________________
  4. Данные документа удостоверяющего личность (номер, серия, дата
выдачи и кем выдано) _____________________________________________
__________________________________________________________________
  5. Место жительства ____________________________________________
  6. Место работы, должность _____________________________________
  7. Образование _________________________________________________
__________________________________________________________________
    (указать учебное заведение, год окончания, специальность)
  8. Краткое резюме о трудовой деятельности ______________________
__________________________________________________________________
                 (место, должность, время работы)
  9. Сведения об участии  (прямо или через аффилиированных лиц)  в
     уставном капитале иных юридических лиц:
     наименование и место нахождения юридического лица ___________
__________________________________________________________________
     вид их деятельности (перечислите основные виды деятельности)
__________________________________________________________________
     доля  (вклад) в уставном капитале каждого такого юридического
     лица ________________________________________________________
 10. Сведения  об  участии  близких родственников учредителя (отец,
     мать,  брат,  сестра,  дети),  супруга (и),  а  также близких
     родственниках  супруга (и)  прямо  или  через  аффилированных
     лиц, в уставном капитале создаваемой страховой  организации и
     иных юридических лицах:
     наименование и место нахождения этих юридических лиц ________
__________________________________________________________________
     данные о государственной регистрации (перерегистрации) этих
     юридических лиц _____________________________________________
__________________________________________________________________
     вид их деятельности (перечислите основные виды деятельности)
__________________________________________________________________
     доля (вклад) в уставном капитале каждого такого юридического
     лица ________________________________________________________
     ______________________
        (подпись, дата)