Утверждаю
Главный врач ___________
"___"____________ 20 __ г.

АКТ <*>
на уничтожение использованных ампул и частично
использованных в лечебно - профилактических
организациях

г. _____________ от _____________________

Комиссия в составе (не менее 3-х человек):

1) Ф.И.О., должность представителей лечебно - профилактической организации;

2) Ф.И.О., должность представителя органов внутренних дел;

3) Ф.И.О., должность представителя санитарно - эпидемиологического надзора,

произвела уничтожение использованных ампул из-под наркотических лекарственных средств за период с __________ по _______ в количестве (прописью) __________ штук от ___________ количества больных, которым были применены наркотические вещества (Ф.И.О. больного и N истории болезни). Ампулы уничтожены путем раздавливания.

Председатель: (подпись)

Члены комиссии:

(подпись)

(подпись)

(подпись)

------------------------------

<*> - Акт хранится в течение 3-х лет