Приложение 1. Сообщение о несчастном случае или ином повреждении здоровья работников, связанных с трудовой деятельностью
                 СООБЩЕНИЕ
        о несчастном случае или ином повреждении здоровья
          работников, связанных с трудовой деятельностью
     1. Несчастный случай произошел ______________________________
                                      (время, число, месяц, год)
     2. Название   организации,   ее   местонахождение   и   место
происшествия _____________________________________________________
__________________________________________________________________
     3. Ф.И.О. пострадавшего (ших) профессия        исход
                                   должность
     1)__________________________  ________________ ______________
     2)__________________________  ________________ ______________
     4. Краткое описание обстоятельства несчастного случая:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     5. Принятые меры по организации расследования _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     6. Дата сообщения ___________________________________________
     7. Передал   ________________________________________________
                              (Ф.И.О., должность)
     8. Принял   _________________________________________________
                              (Ф.И.О., должность)