Приложение 2. Акт о несчастном случае или ином повреждении здоровья работников, связанных с трудовой деятельностью
Утверждаю:
Работодатель __________ ________
(подпись) (ф.И.О.)
"___"_____________ 200 __ г.
Место печати
АКТ N
о несчастном случае или ином повреждении здоровья
работников, связанных с трудовой деятельностью
Коды
1. Полное наименование организации (п. 1 ст. 9 Закона "О
труде в Республике Казахстан"):
регистрационный номер ________________________________ "____"
1) адрес организации: область, район ________________________
город, улица, N дома _______________________________"____"
2) форма собственности _____________________________________
(государственная, частная и др.)
3) место, где произошел несчастный случай ___________________
__________________________________________________________________
(указать цех, участок, дорогу, а также оборудование или машину)
4) вид происшествия, приведшего к несчастному случаю ________
____________________________________________________________"____"
2. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _____________________
__________________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) "____"
4. Возраст (указать число полных лет) _________________"____"
5. Профессия, должность _______________________________"____"
6. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
произошел несчастный случай (профзаболевание) ______________"____"
7. Даты проведения инструктажа и проверки знаний:
1) вводный __________________________________________________
2) первичный (повторный) ____________________________________
3) проверка знаний ________________________________________
8. Даты прохождения медицинских осмотров:
1) предварительного
_____________________________________
2) периодического
_____________________________________
9. Время и дата несчастного случая (профзаболевания,
отравления) __________________________________"___""___""___""___"
(время, число, месяц, год)
10. Вид происшествия ___________________________________"___"
11. Количество полных часов от начала работы ___________"___"
12. Обстоятельства несчастного случая (профзаболевания,
отравления) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Причины:
1) _____________________________________________________"___"
2) _____________________________________________________"___"
(в соответствии с актом специального расследования)
14. Очевидцы несчастного случая _____________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
15. Физическое состояние пострадавшего в момент несчастного
случая ___________________________________________________________
(согласно заключению судебно - медицинской экспертизы)
16. Исход несчастного случая и диагноз ______________________
(выздоровел,
инвалидность, умер)
__________________________________________________________________
(указать основной и окончательный диагноз)
17. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
__________________________________________________________________
(указать основные 2 - 3 мероприятия, со сроком исполнения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и об
охране труда _____________________________________________________
(за каждой фамилией указать статьи, параграфы, пункты
__________________________________________________________________
законодательных, нормативных правовых актов, нарушенных ими)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Степень вины работодателя ____ 20. Степень вины работника ____
Акт составлен:
Главным техническим руководителем организации или специалистом
службы охраны труда ______________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченным лицом профсоюза, трудового коллектива или
пострадавшего ____________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Руководителем работ ______________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя подразделения)
При участии:
Представителя Госсанэпидслужбы ___________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Представителя Центра профессиональной патологии __________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность)
Пояснения к заполнению акта формы Н-1
Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые
заполняются в соответствии с общепринятыми (установленными)
терминами, республиканскими и специально разработанными
классификаторами (приложение 8). Кодирование проводит
работодатель.
Пункт 1. Кодируется по ГРХС <*>.
--------------------------------
Примечание.
<*> Расшифровка аббревиатуры дается в приложении 8.
Подпункт 1) пункта 1. Территория кодируется по СОАТО.
Подпункт 4) пункта 1. Указывается и кодируется вид
происшествия,
приведшего к несчастному случаю, несчастного случая в
соответствии с прилагаемым классификатором.
Пункт 3. Пол кодируется: 1 - мужчина; 2 - женщина.
Пункт 4. Указывается и кодируется число полных лет,
исполнившихся пострадавшему на момент происшедшего с ним
несчастного случая. Например: 35 лет 3 месяца - "35".
Пункт 5. Профессия (должность) кодируется по ОКПДТР.
Пункт 6. Указывается число полных лет стажа работы, при
выполнении которой произошел случай. Например: 15 лет 8 месяцев
-"15".
Если стаж меньше года, то в текстовой части указывается число
месяцев (дней), а кодируется 00. Например: 9 месяцев 2 дня - "00".
Пункт 9. Время, число и месяц кодируются их порядковыми
номерами, год двумя последними цифрами.
Например, 11 часов 45 минут, 22 июня 2000 г. - "11" "22" "06"
"00".
Пункт 10. Кодируется в соответствии с прилагаемым
классификатором "Вид происшествия, приведшего к несчастному
случаю".
Пункт 11. Указывается и кодируется количество целых часов с
начала работы (смены) пострадавшего до момента, когда произошел
несчастный случай.
Пункт 13. Указываются и кодируются до двух причин несчастного
случая в соответствии с прилагаемым классификатором (причины
несчастного случая) - основная (кодируется первой) и
сопутствующая.
Пункт 14. Указываются фамилии, имена, отчества
непосредственных очевидцев несчастного случая.
Пункт 15. Указать физическое состояние пострадавшего, т.е.
был ли он в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Пункт 16. Заполняется на основании окончательного заключения
организаций здравоохранения.
Пункт 18. Указываются лица, допустившие нарушения
законодательства о труде и правил по охране труда, действия или
бездействие которых стали основной или сопутствующей причиной
несчастного случая (в соответствии с пунктом 13).
Пункты 19 и 20. Степень вины работодателя и работника
определяется комиссией, в процентах.
