Приложение 2.  
Приложение N 2
 к Протоколу о единых правилах
 лицензирования импорта и экспорта товаров,
 а также связанных с этим отдельных видов
 деятельности, государств - членов
 Евразийского экономического сообщества
  
   | Уполномоченный Государственный орган Исполнительной власти государства - члена ЕврАзЭс
 | 
  | 1. Лицензия N  | 2. Срок действия до  | 
  | 3. Тип лицензии Генеральная / Разовая /
 Исключительная
 Экспорт / Импорт
 | 4. Контракт от N
 | 
  | 5. Заявитель (наименование, полный адрес), КОД ИНН
 | 6. Покупатель / продавец (наименование, полный адрес)
 | 
  | 7. Страна назначения / происхождения
 | 8. Страна покупателя / продавца  | 
  | 9. Наименование товара  | 10. Код ТН ВЭД
 | 11. Единица измерения
 | 12. Количество
 | 
  | 13. Валюта платежа  | 14. Фактурнаястоимость
 | 
  | 15. Дополнительная информация  | 
  | 16. Основание для выдачи лицензии  | 
  | 17. "Согласовано" Ф.И.О.
 Должность
 Подпись и печать
 имеются Дата
 | 18. Уполномоченный государственный орган исполнительной власти
 Ф.И.О.
 Должность
 телефон
 Подпись и печать Дата
 |